Patient |
| Hauptperson anrede *: | |
| Nachname *: | |
| Vorname *: | |
| Lebensalter *: | |
| Strasse *: | |
| Hausnummer *: | |
| Postleitzahl *: | |
| Ort *: | |
| Telefon festnetz: | |
| fax: | |
| Handy: | |
| Leben weitere Personen im Haushalt? *: | |
| Andere person Name: | |
| Andere Person Vorname: | |
| Andere Person Lebensalter: | |
| Ist diese Person ebenfalls zu betreuen?: | |
Auftraggeber: Ausfüllen,nur wenn nicht identisch mit dem Patienten |
| Auftraggeber anrede: | |
| Auftraggeber Name: | |
| Auftraggeber Vorname: | |
| Auftraggeber Strasse: | |
| Auftraggeber Hausnummer: | |
| Auftraggeber Postleitzahl: | |
| Auftraggeber Ort: | |
| Auftraggeber Telefon: | |
| Absender mail: | |
Krankheitsbild |
| Diabetes: | |
| Demenzkrankheit: | |
| Bettlägerigkeit: | |
| Inkontinenz: | |
| Alzheimer: | |
| Weitere gesundheitliche merkmale: | |
Fragen zum Wohnort |
| Leistungsort: | |
| Nächste grössere Stadt: | |
| Fläche zum Sauberhalten: | |
| Haustiere: | |
| Garten: | |
Finanzierung |
| Ihre finanzielle Vorstellung monatlich : | |
| Übernahme Anreisekosten: | |
| Pflegestufe: | |
Fragen zur Pflegekraft |
| Freizeit der Mitarbeiterin 2 bis 3 stunden Täglich: | |
| Einsatzbeginn: | |
| Einsatzdauer: | |
| Gewünschtes Alter: | |
| Gewünschtes Geschlecht: | |
| Führerschein mit Fahrpraxis: | |
| Kräftige Person erwünscht: | |
| Nichtraucher: | |
| Referenzen Zeugnisse : | |
Erwünschte Leistungen |
| Haushaltsführung erwünscht: | |
| Hilfe beim Waschen: | |
| Hilfe beim Ankleiden: | |
| Spazieren gehen: | |
| Hilfe bei der Nahrungsaufnahme: | |
| Spazieren mit Rollstuhl: | |
| Spazieren mit Gehstock/Gehilfe: | |
| Weitere Tätigkeiten: | |
| Leistungen Nacht: | |
| Nachterfordernisse bitte nachfolgend genauer erläutern: | |
| Aktivierende Betreuung: | |
| Weitere anfallende Pflichten bitte hier erläutern: | |
| Ambulannter Pflegedienst tätig: | |
Nur zur Kontrolle, Bitte einfügen Sie Ergebnis  +  ? * |
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