Patient

Hauptperson anrede *:
Nachname *:
Vorname *:
Lebensalter *:
Strasse *:
Hausnummer *:
Postleitzahl *:
Ort *:
Telefon festnetz:
fax:
Handy:
Leben weitere Personen im Haushalt? *:
Andere person Name:
Andere Person Vorname:
Andere Person Lebensalter:
Ist diese Person ebenfalls zu betreuen?:
 

Auftraggeber: Ausfüllen,nur wenn nicht identisch mit dem Patienten

Auftraggeber anrede:
Auftraggeber Name:
Auftraggeber Vorname:
Auftraggeber Strasse:
Auftraggeber Hausnummer:
Auftraggeber Postleitzahl:
Auftraggeber Ort:
Auftraggeber Telefon:
Absender mail:
 

Krankheitsbild

Diabetes:
Demenzkrankheit:
Bettlägerigkeit:
Inkontinenz:
Alzheimer:
Weitere gesundheitliche merkmale:
 

Fragen zum Wohnort

Leistungsort:
Nächste grössere Stadt:
Fläche zum Sauberhalten:
Haustiere:
Garten:
 

Finanzierung

Ihre finanzielle Vorstellung monatlich :
Übernahme Anreisekosten:
Pflegestufe:
 

Fragen zur Pflegekraft

Freizeit der Mitarbeiterin 2 bis 3 stunden Täglich:
Einsatzbeginn:
Einsatzdauer:
Gewünschtes Alter:
Gewünschtes Geschlecht:
Führerschein mit Fahrpraxis:
Kräftige Person erwünscht:
Nichtraucher:
Referenzen Zeugnisse :
 

Erwünschte Leistungen

Haushaltsführung erwünscht:
Hilfe beim Waschen:
Hilfe beim Ankleiden:
Spazieren gehen:
Hilfe bei der Nahrungsaufnahme:
Spazieren mit Rollstuhl:
Spazieren mit Gehstock/Gehilfe:
Weitere Tätigkeiten:
Leistungen Nacht:
Nachterfordernisse bitte nachfolgend genauer erläutern:
Aktivierende Betreuung:
Weitere anfallende Pflichten bitte hier erläutern:
Ambulannter Pflegedienst tätig:
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